上诉人：_______________
被上诉人：_______________
上诉人因_____________一案不服_____________人民)_________________第_______________号__________判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：
请求事项：
事实和理由：
此致
_____________人民
上诉人：_______________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附：
本上诉状副本_____份。
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