贵校________学院________专业________班级学生________同学(性别________)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________;父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话(无单位填写证明人电话)：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话(无单位填写证明人电话)：________家庭主要收入来源：________________目前家庭困难原因：、确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道委员会)
证明人：
年 月 日
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